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DATOS DE LA PACIENTE

Para empezar un proceso en Centro Procrea es necesario rellenar el siguiente formulario.

¿Tiene Seguro?
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DATOS DE SU PAREJA

Por favor, introducir todos los datos de su esposo/pareja correctamente

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DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

Por favor, subir una foto de su documento de identificación oficial, emitida por el gobierno de su país.

JPG, JPEG, PNG, PDF de menos de 5mb
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ANTECEDENTES MÉDICOS

Por favor, rellenar todos los datos del formulario de manera correcta y sincera.

¿Cuál es el motivo de su consulta?
¿Toma algún medicamento de forma regular?
¿Tiene alguna alergia a medicamentos?
¿Tiene alguna alergia a alimentos?
¿Fuma o se expone a humo de tabaco?
¿Le han hecho exámenes para evaluar la tiroides?
¿Ha tenido alguna cirugia/operación?
¿Ha tenido problemas anestésicos?

¿Ha padecido o padece alguna de estas enfermedades?

Diabetes
Incontinencia o urgencia urinaria
Presión alta
Trombosis, embolias
Enfermedades de pulmón
Epilepsia
Enfermedades de estómago
Enfermedad renal
Enfermedad de hígado
Enfermedad autoinmune
Migrañas o dolores de cuerpo
Problemas cardíacos o circulatorios
Cancer
VIH

¿En su familia hay alguna de estas enfermedades?

Diabetes
Cáncer testicular
Cáncer de prostata
Cáncer de mama
Infartos
Enfermedades neurodegenerativas
Enfermedad de arterias coronarias
Hipertensión
Colesterol alto
Esquizofrenia
Síndrome de Down

¿Ha utilizado algún método anticonceptivo?

¿Ha estado embarazada?
¿Ha intentando algún tratamiento de reproducción asistida?

Otros datos

Paciente

Pareja

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